Le Tiers payant généralisé

 

Le tiers payant permet au bénéficiaire de ne pas faire l'avance des frais médicaux.

 

Le périmètre

La procédure de tiers payant est appliquée obligatoirement dans les cas suivants :
 

• soins en rapport avec un accident de travail ou une maladie professionnelle;
• soins dispensés à un patient en affection de longue durée (ALD) ou à un(e) patient(e) pris(e) en charge au titre de l'assurance maternité, depuis le 1er janvier 2017;
• soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C);
• soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS);
• consultations ou examens de biologie médicale en vue de la prescription d'un contraceptif à une mineure d'au moins 15 ans;
• actes de prévention réalisés dans le cadre d'un dépistage organisé;
• examens de prévention bucco-dentaire dispensés aux personnes âgées de 6, 9, 12, 15, 18, 21 et 24 ans, ainsi que les soins consécutifs à cet examen, pour les enfants de 6 et 12 ans;
• actes de lecture différée d'une rétinographie en couleur, sans la présence du patient, par le médecin lecteur dans le cadre du dépistage de la rétinopathie diabétique;
• examens et soins dispensés à une patiente enceinte exposée au virus Zika;
• soins en lien avec un acte de terrorisme.

Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire (part uniquement remboursée par la sécurité sociale) peut également être proposé à toute personne.

 

Garantie de paiement

En cas de tiers payant, le professionnel de santé doit préciser dans sa facturation les justificatifs de droits utilisés pour le paiement de la part prise en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) afin de s'en garantir le paiement.

 

Délai de paiement et pénalités financières

En cas de tiers payant, le paiement de la facture doit être effectué par l'organisme d'assurance maladie obligatoire sollicité, dans un délai de sept jours ouvrés maximum.
Au-delà de ce délai, une pénalité d'un euro est versée au professionnel de santé par l'organisme d'assurance maladie obligatoire (AMO).
Cette pénalité est portée à 10% de la part prise en charge par l'AMO à compter du dixième jour.

Ces pénalités financières seront versées au cours du semestre qui suit celui au titre duquel elles sont dues.

 

Publication des délais de paiement

Les délais de paiement de chaque organisme de sécurité sociale pour chaque profession sont publiés trimestriellement sur les sites internet des organismes d'assurance maladie.

 

Références réglementaires

Décret D. n° 2016-1069 du 03/08/2016 relatif à la garantie et délai de paiement en cas de pratique du Tiers Payant (JO du 05/08/2016)

Article L. 161-36-3 alinéa 3 du code de la sécurité sociale